妊娠中の胆石症の管理

外科

JAMAの、妊婦の胆石症の治療に関する文献のシェアです。

Management of Gallstone Disease During Pregnancy

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妊娠中の胆石症の一般知識

妊娠中の症候性胆石症は一般的である。急性胆嚢炎は、妊娠中の手術の非手術適応としては2番目に多く、妊娠1600人に1人の割合で発生しています。
妊娠中、エストロゲンの上昇はコレステロールの分泌を増加させ、プロゲステロンは胆汁酸の分泌を減少させ、胆嚢が空虚になるのを遅らせる。そのため、胆汁がコレステロールで過飽和状態になり、胆石形成が起こりやすくなる。妊娠中の患者3200人を対象としたプロスペクティブ超音波検査研究では、妊娠3期までに8%近くの女性に新たな胆石が確認され、そのうち1.2%が症候性胆石症を発症していた。
100万人以上の妊婦を含む最大規模の集団ベースのデータリンケージ研究では、胆石疾患を有する女性の87.3%が手術をせずに保存的に管理されていた 。

胆石を持つ妊婦のほとんどは無症状であり、腹部画像検査で偶然に胆石が発見されることが多い。
無症状の患者には、それ以上の評価や介入は必要ない。

症状

症候性胆石症は、妊娠中の女性と非妊娠中の女性で同様の症状を示す。典型的には食後の心窩部痛や右上腹部痛を伴う。
妊娠中の腹痛の最も一般的な原因のひとつではあるが、妊娠に関連した疾患はまず除外すべきである。

検査

血液検査で、全血球数、トランスアミナーゼ値、総ビリルビン値、血清アミラーゼ値、リパーゼ値などを調べるべきである。
妊娠の有無にかかわらず、超音波検査は胆道症状が疑われる場合の第一選択の画像診断法である。超音波検査は、胆泥や胆石を検出するのに最も有用で感度の高い検査である。2mm程度の小さなものでも検出できる。胆石の検出にはほぼ100%の感度を有し、急性胆嚢炎の徴候の検出には95%の感度と特異度を有している。
超音波検査は、総胆管結石の診断においてはやや感度が低い。そのため超音波検査での胆道拡張、肝機能検査での異常、膵炎が疑われる場合には、さらなる診断法を用いるべきである。
妊娠中の磁気共鳴胆管膵検査(MRCP)の使用に関するガイドラインは公表されていないが、妊娠中のMRIの安全性を考えると、MRCPも安全である可能性が高い。症状のある総胆管結石症に対しては、内視鏡的逆行性胆管膵管造影術に続いて括約筋切開術と結石摘出術が行われる。内視鏡的逆行性胆管膵管造影術の有効線量の中央値は2~12mGyであり、胎児に対する確定的な放射線の影響を考慮した場合、閾値よりもはるかに低い線量であるため、安全である可能性が高いと考えられる。

管理

症状のある胆石症の妊婦は入院して観察し、外科的診察を受けるべきである。総胆管結石を合併していない胆石症に対しては、腸管安静、静脈内注射による水分補給、疼痛コントロールなどの保存的管理を最初に試みることができる。非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は、胎児に悪影響を及ぼす可能性があるため、妊娠中は一般的に避けるべきである。そのためアセトアミノフェンやオピオイドが使用されることが多くなる。
保存的管理が効かない胆道疝痛の症例では、胆嚢摘出術を考慮すべきである。症状の再発やその後の再入院のリスクは高く、研究にもよるが38~72%である。さらに、再発は以前のエピソードよりも重症化することが多く、急性胆嚢炎、総胆管結石症、胆石性膵炎などの複雑な胆石関連疾患への進行率は27%と報告されている。
600例の腹腔鏡下胆嚢摘出術を対象としたシステマティックレビューでは、胆石疾患を合併している場合、約20%の症例で早産になり、10%から60%の症例で胎児死亡に至ると報告されている。
胆石疾患で入院した4万人の妊婦の退院データを横断的に分析したところ、胆嚢摘出術を受けた人は受けなかった人に比べて、母体の合併症率(4.3% vs 16.5%)と胎児の合併症率(5.8% vs 16.5%)が有意に低かった。
最近のレトロスペクティブレビューでは、第3期の早産率が高いことが示唆されているが、多くのエビデンスから、複雑性の胆石疾患(急性胆嚢炎、総胆管結石症、胆石性膵炎など)を持つ妊婦は期に関係なく胆嚢摘出術を受けるべきであることが示されている。

手術

腹腔鏡でのアプローチが推奨される。困難な症例には開腹胆嚢摘出術への転換が考慮される。
胆嚢摘出術を受けた664人の妊婦を対象とした研究では、腹腔鏡手術の方が手術時間の短縮、入院期間の短縮、術後合併症の発生が少ないことが示されている。さらに、最新の研究では、胆石疾患に対する開腹手術と比較して、腹腔鏡下手術の方が母体や胎児の悪影響が少ないことが示されている。
米国消化器内視鏡外科学会(SAGES)は、妊娠中の胆石疾患患者には、妊娠時期に関係なく、腹腔鏡下胆嚢摘出術を選択する治療を推奨している。
胎児が生存可能であると考えられるときに手術が計画されている場合には、(可能性は低いが)早産に備えて、産科の専門家が関与すべきである。また、胎児のために副腎皮質ステロイドを投与すべきである。さらに、胎児心拍数モニタリングは、母体の位置、心肺管理、胎児分娩の是非の決定をサポとしてくれる可能性があるため実施すべきである。胎児が早産であれば、処置の前後に超音波ドップラーによる聴診で胎児心拍数を確認することが推奨される。
現在使用されている麻酔薬は、どの妊娠時期でも、標準濃度で使用した場合に、催奇形性を示すというエビデンスはない。

まとめ

症候性の胆石症を有する妊婦では、複雑性胆石関連疾患への進行が母体および胎児の転帰の最大の決定因子である。
急性胆嚢炎、総胆管結石症、胆石性膵炎などの複雑な胆石症を呈している、またはそれらに進行してきている患者は、母体および胎児に悪影響を及ぼすリスクが高く、腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施すべきである
外科的介入と妊婦管理の潜在的リスクのバランスを考慮すると、合併症を伴わない再発性胆石症の患者にも腹腔鏡下胆嚢摘出術が推奨される。

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