麻酔が困難な患者(重症加算)の対象を詳細解説

麻酔困難 重症加算外科
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  1. 厚生労働省が定める「麻酔が困難な患者」
  2. ア 心不全(NYHAⅢ度以上のものに限る。)の患者
  3. イ 狭心症(CCS 分類Ⅲ度以上のものに限る。)の患者
  4. ウ 心筋梗塞(発症後3月以内のものに限る。)の患者
  5. エ 大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全(いずれも中等度以上のもの に限る。)の患者
    1. 大動脈弁閉鎖不全
    2. 僧帽弁閉鎖不全
    3. 三尖弁閉鎖不全
  6. オ 大動脈弁狭窄(経大動脈弁血流速度 4m/秒以上、大動脈弁平均圧較差 40mmHg 以上又 は大動脈弁口面積 1 ㎠以下のものに限る。)又は僧帽弁狭窄(僧帽弁口面積 1.5 ㎠以 下のものに限る。)の患者
  7. カ 植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者
  8. キ 先天性心疾患(心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧 25mmHg 以上であるもの又は、心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る。)の患者
  9. ク 肺動脈性肺高血圧症(心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧 25mmHg 以上であるもの又は、 心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限 る。)の患者
  10. ケ 呼吸不全(動脈血酸素分圧 60mmHg 未満又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比 300 未満のものに限る。)の患者
  11. コ 換気障害(1秒率 70%未満かつ肺活量比 70%未満のものに限る。)の患者
  12. サ 気管支喘息(治療が行われているにもかかわらず、中発作以上の発作を繰り返すもの に限る。)の患者
  13. シ 糖尿病(HbA1c が JDS 値で 8.0%以上(NGSP 値で 8.4%以上)、空腹時血糖 160mg/dL 以上又は食後2時間血糖 220mg/dL 以上のものに限る。)の患者
  14. ス 腎不全(血清クレアチニン値 4.0mg/dL 以上のものに限る。)の患者
  15. セ 肝不全(Child-Pugh 分類 B 以上のものに限る。)の患者
  16. ソ 貧血(Hb6.0g/dL 未満のものに限る。)の患者
  17. タ 血液凝固能低下(PT-INR2.0 以上のものに限る。)の患者
  18. チ DIC の患者
  19. ツ 血小板減少(血小板5万/uL 未満のものに限る。)の患者
  20. テ 敗血症(SIRS を伴うものに限る。)の患者
  21. ト ショック状態(収縮期血圧 90mmHg 未満のものに限る。)の患者
  22. ナ 完全脊髄損傷(第5胸椎より高位のものに限る。)の患者
  23. ニ 心肺補助を行っている患者
  24. ヌ 人工呼吸を行っている患者
  25. ネ 透析を行っている患者
  26. ノ 大動脈内バルーンパンピングを行っている患者
  27. ハ BMI35 以上の患者
  28. まとめ

厚生労働省が定める「麻酔が困難な患者」

麻酔が困難な患者とは、以下に列挙するような、重度の基礎疾患を持った患者群で、麻酔前の状態により評価されます。

これらの患者の閉鎖循環式全身麻酔には、いわゆる「重症加算」と呼ばれる麻酔点数追加が請求できます。

消化器外科領域の予定手術であっても、「ハ BMI35 以上の患者 」は時折見られます。また、エの弁膜症は細かい数値を覚えるのが難しいところです。

今回は、このような、麻酔困難な患者の各項目をそれぞれ解説し、対象患者の術前のリスク評価に役立つような内容をまとめてお届けしたいと思います。

ア 心不全(NYHAⅢ度以上のものに限る。)の患者

NYHA分類

NYHA分類の概要は以下の通りです。

• I度

心疾患があるが、身体活動には特に制約がなく日常労作により、特に不当な呼吸困難、狭心痛、疲労、動悸などの愁訴が生じないもの。

• Ⅱ度

心疾患があり、身体活動が軽度に制約されるもの;

安静時または軽労作時には障害がないが、日常労作のうち、比較的強い労作(例えば、階段上昇、坂道歩行など)によって、上記の愁訴が発言するもの。

• Ⅲ度

心疾患があり、身体活動が著しく制約されるもの;

*安静時には愁訴はないが、比較的軽い日常労作でも、上記の主訴が出現するもの。

• Ⅳ度

心疾患があり、いかなる程度の身体労作の際にも上記愁訴が出現し、また、心不全症状、または、狭心症症候群が安静時においてもみられ、労作によりそれらが増強するもの。

このうち、重症加算の対象となるNYHA Ⅲ度とは、「安静時は無症状であるものの、平地の歩行など通常以下の身体活動で、心不全症状が出現するもの」です。

Ⅲ度では、目安として、運動耐容能は2〜5Metsまでに制限されます。

NYHA分類

 

かなり多数の心不全の薬を内服している患者は、事前にNYHA分類を意識した問診をしておきましょう。

イ 狭心症(CCS 分類Ⅲ度以上のものに限る。)の患者

CCS分類

先ほどのNYHA分類と似たような印象の分類です。

NYHA分類よりは、より具体的に行動の例が挙げてあります。

CCS分類Ⅲ度では、階段を急いで登ったりすると、胸痛などの狭心症の発作が起きてしまいます。

ちなみに、1ブロックは1区画のことで、正確な距離としては定義されていません。

一般的なイメージでは、「1ブロックは約100m」というのがひとつの目安のようです。

ウ 心筋梗塞(発症後3月以内のものに限る。)の患者

これはわりと分かりやすいかと思います。

3ヶ月以内に循環器内科に緊急入院して、血行再建を受けている場合は要注意です。

救急では病歴や理学所見などと心電図や心エコーや心筋逸脱酵素などの検査所見との総合的な臨床診断が大切で、確定診断としては、それらの臨床診断に加えて、冠動脈造影(CAG)での冠動脈の狭窄・閉塞の所見が重要になります。

エ 大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全又は三尖弁閉鎖不全(いずれも中等度以上のもの に限る。)の患者

麻酔困難者の項目の中でも取り分け判別しにくいのが、このエの項目です。

細かい数値が重要なので、順に見ていきましょう。

大動脈弁閉鎖不全

大動脈弁閉鎖不全については、

• 大動脈弁逆流量30ml以上

• 大動脈弁逆流率30%以上

• 有効逆流弁口面積0.10㎠以上

のいずれかで、中等度以上の大動脈弁閉鎖不全(AR)です。

大動脈弁逆流

僧帽弁閉鎖不全

僧帽弁閉鎖不全については、

• 僧帽弁逆流量30ml以上

• 僧帽弁逆流率30%以上

• 有効逆流弁口面積0.20㎠以上

のいずれかで、中等度以上の僧帽弁閉鎖不全(MR)となります。

僧帽弁逆流

三尖弁閉鎖不全

三尖弁については、具体的な数値の基準はなさそうで、その重症度評価は、

「カラー逆流信号の広がり、右室側の吸い込み血流、 肝静脈での収縮期逆流波などを参考にし、総合判断する」とのことです。

オ 大動脈弁狭窄(経大動脈弁血流速度 4m/秒以上、大動脈弁平均圧較差 40mmHg 以上又 は大動脈弁口面積 1 ㎠以下のものに限る。)又は僧帽弁狭窄(僧帽弁口面積 1.5 ㎠以 下のものに限る。)の患者

下表の通り、重度の大動脈弁狭窄(AS)、重度の僧帽弁狭窄(MS)の患者が対象です。

大動脈弁狭窄

僧帽弁狭窄

カ 植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者

これは厳密かつ分かりやすいと思います。

もし埋め込まれている場合は、誤作動を起こさないように術前にセッティングが必要なので、事前に臨床工学士に連絡しておくこともお忘れなく。

キ 先天性心疾患(心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧 25mmHg 以上であるもの又は、心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限る。)の患者

先天性心疾患では、単純化すると、

• 左→右シャント→肺動脈の血流の異常増加→肺動脈の血管収縮、肺動脈の血栓症、肺動脈壁の肥厚→肺高血圧症

• 先天性心疾患による左室の流入路や流出路閉塞→左心圧上昇→肺高血圧

という病態で肺高血圧となります。

ク 肺動脈性肺高血圧症(心臓カテーテル検査により平均肺動脈圧 25mmHg 以上であるもの又は、 心臓超音波検査によりそれに相当する肺高血圧が診断されているものに限 る。)の患者

肺高血圧症の分類であるNice分類(ニース分類)のうち、肺動脈性肺高血圧症 (PAH)はGroup1に相当します。

Group1には、さらに、

• 特発性PAH

• 遺伝性PAH

• 毒物・薬物誘発性PAH

• 各種疾患(結合組織病、HIV感染症、門脈肺高血圧症、先天性心疾患、住血吸虫症)に伴うPAH

があります。

ケ 呼吸不全(動脈血酸素分圧 60mmHg 未満又は動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比 300 未満のものに限る。)の患者

重症加算のうち、低酸素血症の項目です。

動脈血酸素分圧60mmHg未満の目安としては、SpO2 90%未満です。

適切な酸素療法を行なってもSpO2が90%に満たない場合は重症加算の対象です。

ARDSで重要なBerlin定義を参考にすると、動脈血酸素分圧・吸入気酸素分画比(PaO2 / FiO2 比:P/F比)300未満は急性呼吸不全に相当します。

ベルリン定義

P/F比は血液ガス分析の結果から計算します。

コ 換気障害(1秒率 70%未満かつ肺活量比 70%未満のものに限る。)の患者

基礎知識として、スパイロメトリーの結果が

• 1秒率70%未満は閉塞性換気障害

• 肺活量比「80」%未満は拘束性換気障害

• 上記を2つとも満たす場合は、混合性換気障害

です。

スパイロメトリー 換気障害

換気障害の項目で重症加算となるのは、肺活量比「70」%未満なので、混合性換気障害のうちの一部が対象ということになります。

サ 気管支喘息(治療が行われているにもかかわらず、中発作以上の発作を繰り返すもの に限る。)の患者

気管支喘息の発作は、重症度に応じて分類されています。

喘息発作 重症度

中発作の目安としては、

• 聴診器を当てると明らかな喘鳴が聴取できる

• 呼吸補助筋を使用した陥没呼吸が明らかに見られる

• 横になれない

• 1文が話しきれない

• 歩くのがしんどい

• SpO2 92〜95%

となります。

気管支喘息のために入院や救急外来受診を繰り返している場合は要注意です。

シ 糖尿病(HbA1c が JDS 値で 8.0%以上(NGSP 値で 8.4%以上)、空腹時血糖 160mg/dL 以上又は食後2時間血糖 220mg/dL 以上のものに限る。)の患者

これは血液検査で明らかなのであまり説明の必要はないかと思います。

ちなみに空腹時血糖 × 0.05 が大体HbA1cと近似するので参考にしてください。

ス 腎不全(血清クレアチニン値 4.0mg/dL 以上のものに限る。)の患者

本来は、腎不全の診断は血清クレアチニン値で決めるものではなく、GFRと蛋白尿の程度で決めるのですが、測定が手間なので、簡易的な指標として血清クレアチニンで代用しているようです。

末期腎不全はGFR 15未満です。

血清クレアチニン値が4.0以上であれば、概ねのケースでGFR 15未満となりそうです。

↑男性の各年齢におけるeGFR

↑女性の各年齢におけるeGFR

セ 肝不全(Child-Pugh 分類 B 以上のものに限る。)の患者

Child-Pugh 分類(チャイルド・ピュー分類)は、

• 脳症

• 腹水

• 血清ビリルビン値

• 血清アルブミン値

• プロトロンビン活性値

の5項目を1〜3点で評価し、その合計点数に応じて、A、B、Cの3群に分類します。

ChildーPugh分類

Child-Pugh 分類B以上ということは、この合計点数が7点以上となる場合です(5〜6点=A、7〜9点=B、10〜15点=C)

肝性脳症

肝性脳症が軽度とは、羽ばたき振戦はあるものの、昏睡はない状態です。

羽ばたき振戦とは、固定姿勢保持困難(asterixis)な不随意運動(involuntary movement)の一種です。「手関節を背屈させたまま手指と上肢を伸展させ,その姿勢を保持する」ということが、間欠的な筋緊張低下によってできなくなり、手が鳥の羽ばたきのように動くのが特徴です。

ソ 貧血(Hb6.0g/dL 未満のものに限る。)の患者

これは厳密かつ分かりやすいかと思います。

術前に、Hb7.0〜8.0g/dLであれば輸血による補正を行いましょう。

ただし、心疾患(特に虚血性心疾患)を持つ場合は、貧血に対する赤血球輸血のトリガー値としては, 8.0〜10.0g/dLが推奨されます。

タ 血液凝固能低下(PT-INR2.0 以上のものに限る。)の患者

原因は不問なので、直前の検査値のみで決まります。

PTは外因系の凝固の指標です。

凝固系

PTーINRの延長は、

• ビタミンK欠乏症

• ワーファリン内服

• 肝障害

• 蛋白合成能低下(低栄養状態)

• 先天性第VII因子欠損症

などが原因となります。

チ DIC の患者

DIC(播種性血管内凝固症候群:disseminated intravascular coagulation)は診断が難しい病態のひとつです。

DICの診断は、まず疑うところから始まります。

• DICの基礎疾患を有する場合

• 説明のつかない血小板減少、フィブリノゲン低下、FDP上昇などの検査値異常がある場合

• 静脈血栓塞栓症などの血栓性疾患がある場合

などに疑います。

↓DIC診断のためのアルゴリズム

これに従って診断します。

DIC 診断

↓DICの基礎疾患

まずはDICを疑うところから始まります。

↓DIC診断のための各病態別のスコアリングシステム

各病態に合わせてスコアリングシステムが異なることに注意します。

• 血小板減少

• FDP上昇

• フィブリノゲン減少

• プロトロンビン時間比(PTーINR)延長

• アンチトロンビン減少

• TAT、SFまたはF1+2上昇

• 肝不全の有無

などが評価されます。

DICと似たような検査値異常を示す病態も多いため、鑑別が必要となります。

↓DICと鑑別すべき代表的疾患・病態 その1

↓DICと鑑別すべき代表的疾患・病態 その2

ツ 血小板減少(血小板5万/uL 未満のものに限る。)の患者

血小板が減少すると、

• 5万/uL未満で外傷後などに軽度の出血を来すリスク

• 2万/uL未満で自然出血のリスク

• 5千/uL未満で生命を脅かすような自然出血のリスク

が発生すると言われます。

テ 敗血症(SIRS を伴うものに限る。)の患者

2016年に、敗血症とは「感染に対して宿主生体反応の統御不全により臓器機能不全を呈している状態である」と定義されました。

そのため、敗血症の診断は、

• (疑いを含む)感染症の存在

• SOFAスコアの2点以上の上昇

の2点を共に満たすことが必要となりました。

 

SOFAスコアとは、Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment scoreの略です。

• P/F比

• 血小板数

• ビリルビン値

• 平均血圧(MAP)

• 意識レベル(GCS)

• クレアチニン値

をスコアリングして評価されます。

↓SOFAスコア

SOFA

ただ、これでは迅速な評価が難しいため、初期診療ではqSOFAスコア(quick SOFAスコア)の方が好ましいです。

• 収縮期血圧100mm Hg以下

• 呼吸数22回/分以上

• 意識状態の変化あり

の3項目を評価します。

↓qSOFAスコア

qSOFA

さて、敗血症の診断は上記のSOFA(またはqSOFA)スコアで行うわけですが、全身麻酔の重症加算の対象となるのは、このうちSIRSを伴うものとなります。

SIRSとは、全身性炎症反応症候群(Systemic Inflammatory Reaction Syndrome)のことです。

過去には敗血症の診断の1項目となっていました。

• 呼吸数>20回/分もしくはPaCO2<32 mm Hg

• 脈拍数>90回/分

• 体温<36℃もしくは>38℃

• 白血球数>12,000/mm3,もしくは<4,000/mm3,または10%を超える幼若球出現

の4項目のうち2つ以上を満たすときに診断されます。

SIRS

ト ショック状態(収縮期血圧 90mmHg 未満のものに限る。)の患者

ショックとは主要組織への灌流不全のことです。

脳梗塞などの局所的な循環不全ではなく、全身の生命維持系統の循環不全です。

組織への血流が不十分となり、主要な臓器灌流が低下し、その結果として細胞の機能障害や壊死が生じます。

症状としては,精神状態の変化、頻脈(ときに徐脈)、血圧低下、乏尿などがあります。

診断は特定のスコアなどではなく、臨床的に下されます。

血圧や組織灌流低下のマーカー(血清乳酸血や酸塩基平衡)なども参考にされます。

ショック 分類

ナ 完全脊髄損傷(第5胸椎より高位のものに限る。)の患者

第4胸椎より高位の損傷があると、乳頭の感覚が喪失するのが一つの目安になります。


ニ 心肺補助を行っている患者

Percutaneous CardioPulmonary System, Percutaneous cardio pulmonary support(PCPS)と呼ばれている経皮的心肺補助装置です。

呼吸時補助の目的が主体の場合、同じ装置でも、extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)と呼ばれることもあります。

ヌ 人工呼吸を行っている患者

読んで字の如くですが、人工呼吸器を装着している患者が対象です。

ネ 透析を行っている患者

血液透析や腹膜透析などがあります。

ノ 大動脈内バルーンパンピングを行っている患者

Intra Aortic Balloon Pumping(IABP)は循環補助のために用いられる装置の一つです。

ハ BMI35 以上の患者

下のグラフは横軸が身長(cm)、縦軸がBMI35に相当する体重(kg)を表しています。

「ちなみに、体重(kg)=35(BMI)×身長(cm)の二乗÷10000のグラフです」

BMI35

まとめ

麻酔困難な患者の対象となる病態は多岐に渡ります。

各項目を評価するには、多くの分野にわたる基礎知識が必要になります。

今回はなるべく必要な知識を網羅できるような内容に努めました。

皆さんの診療の助けになれば幸いです。

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