急性虫垂炎の治療の比較【CODA試験:手術と抗生物質による保存的治療】

外科

2020年10月5日のNew England of Medicineで単純性急性虫垂炎の治療の比較がされてい他ので少し掘り下げて見てみたい。

The Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) Trial:A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis

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抄録

まず抄録から。

背景

虫垂炎の治療には、手術に代わる抗生物質療法が提案されているため、手術と抗生物質の治療が比較された。
方法
米国の25の施設で実施された、急性虫垂炎の患者を対象に、10日間の抗生物質治療と虫垂切除術とを比較する非盲検非劣性無作為化試験。
主要アウトカムは、European Quality of Life-5 Dimensions(EQ-5D)質問紙を用いて評価した30日間の健康状態(スコアの範囲は0~1で、スコアが高いほど健康状態が良好であることを示す)
非劣性マージンは0.05ポイントであった。
副次的アウトカムとして、90日までの合併症。事前に、糞石の有無に応じてサブグループに分けられた。

結果

合計1552人の成人(糞石を有するのは414人)が無作為化を受けた。
776人が抗生物質の投与を受ける群(そのうち47%は入院しなかった)
776人が虫垂手術を受ける群(そのうち96%は腹腔鏡下手術を受けた)

抗生物質は、30日間のEQ-5Dスコアを基準にすると、手術に劣っていなかった(平均差は0.01ポイント、95%信頼区間[CI]、-0.001~0.03)。

抗生物質群で、90日までに虫垂切除術を受けた人は29%だった。そのうち糞石がある人は41%、ない人は25%だった。
合併症の発生率は抗生物質群の方が手術群よりも高かった(100人あたり8.1 vs 3.5、率比2.28、95%CI 1.30~3.98)
抗生物質群の合併症率が高いのは、糞石がある人(100人あたり20.2 vs 3.6)に起因していると考えられた。
糞石があると、抗生物質群では合併症が多く(20.2 vs. 3.6/100人;率比、5.69;95%CI、2.11~15.38)、糞石がないと手術と比較して合併症率に差はなかった(3.7 vs. 3.5/100人;率比、1.05;95%CI、0.45~2.43)。
重篤な有害事象の発生率は、抗生物質群では100人あたり4.0人、盲腸切除群では100人あたり3.0人であった(率比、1.29;95%CI、0.67~2.50)。

結論

虫垂炎の治療において、抗生物質は標準的な健康状態の測定結果に基づいて、虫垂切除術に劣っていなかった。
抗生物質群では、10人中で3人近くの参加者が90日目までに虫垂切除を受けていた。
糞石がある参加者は、糞石がない参加者に比べて、虫垂切除術を要するリスクと合併症のリスクが高かった。

抗菌薬治療を支持するポイント

QOLは手術群に劣らない

30日後のEuropean Quality of Life-5 Dimensions(EQ-5D)質問票の30日後のスコア(平均差0.01点、95%CI、-0.001~0.03)に基づいて決定した結果、抗生物質は120年間の長きにわたって標準治療であった虫垂切除術にも劣っていないことが判明した。
ちなみに、30日後のEQ-5Dを主要評価項目として選択したのは、虫垂炎治療後の健康状態の総合的な指標として有効性が確認されていることと、30日という時間枠が典型的な虫垂手術の回復期間としてちょうど良いからである。

入院や手術を回避できる可能性

抗生物質群では、

  • 10人に7人の参加者が手術を回避できていること
  • 多くの参加者は入院せずに外来で治療を受けられたこと
  • 参加者とその介護者は手術群よりも仕事を休む時間が少なかったこと

これらは、一部の患者にとっては、魅力的な特徴だと思われる。急性虫垂炎は働き盛りの世代や学生に多く発生する疾患であり、やはり緊急入院をなるべくなら避けたいと思うのが実情だろう。

糞石がなければ合併症のリスクは手術と同等

総合的な合併症率は抗生物質群で多くなっているが、糞石がないグループでの比較では、手術と同等となっている。
過去の試験なども合わせて考えると、糞石がない場合であれば、抗生物質は手術と同等の安全性がある選択肢だと言えると思われる。

虫垂切除術を支持するポイント

結局手術になる可能性が決して低くはない

抗生物質グループの患者の29%が90以内に虫垂切除術を受けていたことは見逃せないポイントのひとつだと思われる。
いったんは抗生物質の治療が成功する可能性は高いものの、その後結局手術になる人が約3人に1人もいるということである。

糞石の存在は手術適応であると改めて示された

虫垂結石(≒糞石)は、抗生物質治療が失敗するリスク因子として確立されていた。
しかし、以前の試験では糞石を持つ患者は除外されていた。それが今回の試験では除外されなかったため、新しい知見が得られた。
糞石がある場合、その41%が虫垂切除を必要とし、合併症も多かった。
やはり糞石がある場合は、手術をすべきであろうと考えられる。

早く方がつく

救急外来の受診回数は抗生物質群の方が3倍近く多く、入院期間も抗生物質群の方が長いことも問題である。
手術を選択すれば、抗生物質治療を選択するよりも、総合的には迅速に治療が完了する可能性が高まる。

どちらがベストかは人それぞれ

今回の結果は、抗生物質が手術よりも優れているということは示していない。

また、ランダム化比較試験ではあるが、ランダム化されたのは全体の30%ほどの患者に過ぎず、選択バイアスはあるものと思われる。

フォローアップ期間もかなり短いので、長期的な成績(最終的に手術が必要になる確率や発癌リスク)などについては不明である。

このように制限はあるものの、この試験から言える事は、適応を誤らなければ(≒単純性急性虫垂炎で糞石がなければ)、手術も抗生物質も両方安全な選択肢となる。
どちらの治療も長所と短所がある。そのため、個々の患者の価値観や事情を考慮し、最適な治療法を模索する姿勢が重要と思われる。

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