単純性急性虫垂炎に抗菌薬はどう使う?そもそも必要?【ガイドライン】

外科

穿孔や膿瘍形成などの合併症のない急性虫垂炎(単純性急性虫垂炎)に対して、手術せずに抗菌薬で治療する(non-operative management)場合、どのような抗菌薬をどれくらい使用すれば良いのでしょうか?

また、抗菌薬を使用しないという選択肢はあるのでしょうか?

今回はこの辺りの疑問について、エルサレムガイドラインを参考に見ていきたいと思います。

Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines

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外来治療か入院治療か

外来での抗生物質治療の適正化や、合併症のない急性虫垂炎に対する来院当日の腹腔鏡下虫垂切除術を行うことの安全性と実現可能性を示す新しいエビデンスの蓄積が進んできています。
これにより、不要な入院を減らしたり、医療費を減らしたりすることにつながり、Non-operative managementを受ける患者と外科手術を受ける患者の両方で、医療資源の最適化につながる可能性があります。

Talanらによるパイロット試験では、「外来」での患者の管理(48時間以上の静脈内エルタペネム、経口セフジニルとメトロニダゾール)を含む抗生物質優先の戦略の実現可能性が評価されました。
一方で、現在までに発表されたランダム化比較試験の大部分は、最低48時間の抗生物質の静注による「入院」での治療に続いて、合計7〜10日の期間の経口抗生物質の投与が行われていました[123]。

抗菌薬のレジメン

2017年のWSES(World Society of Emergency Surgery)ガイドラインで推奨されている、市中感染び腹腔内感染症の非重症患者の経験的抗生物質レジメンは以下の通りです。
セフォタキシム2 g 6時間ごとまたは 8時間ごと+メトロニダゾール500 mg 6時間ごと

Β-ラクタムアレルギーの患者の場合

シプロフロキサシン400 mgを8時間ごと+メトロニダゾール500 mgを6時間ごと
または
モキシフロキサシン400を24時間ごと

市中感染ESBL産生腸内細菌による感染のリスクがある患者の場合

エルタペネム1 µgを24時間ごとに1回
または
チゲサイクリン100 mgを最初に服用し、その後50mgを12時間ごとに服用
[124]。

現在、複雑でない急性虫垂炎の治療における経口と静注での抗菌薬治療を比較した、APPAC II試験が実施されています。
APPAC IIの結果は2020年に公開される予定です[125]。

 

実際のところは、地域での抗菌薬の感受性も見ながら、大腸菌に加えて、バクテロイデスを始めとした嫌気性菌をカバーできるような選択が必要になると思われます。

現在の日本では、静注ならばアンピシリン/スルバクタムやセフメタゾールが、経口ならばアンピシリン/クラブラン酸やレボフロキサシン+メトロニダゾール辺りが第一選択になるかと思われます。

「抗菌薬なし」という選択肢はアリか?

抗菌薬なしで治療するという、Parkらによるランダム化比較試験があります。
彼らは、合併症のない急性虫垂炎における抗生物質療法の必要性に異議を唱え、支持療法のみで(抗菌薬なしで)合併症のない急性虫垂炎が自然に解消する可能性について有望な結果を報告しました。
CTで確認された合併症のない急性虫垂炎を呈する患者の治療失敗率は、非抗生物質レジメンでも抗生物質を4日間投与する治療でも同様でした。[126]
合併症のない急性虫垂炎からの回復が、抗生物質療法の結果なのか、自然な臨床的寛解の結果なのか、そして抗生物質が単純な支持療法より優れているのかどうかはまだ確立されていません。

APPAC III試験は、多施設の、二重盲検のランダム化比較試験です。
これは、CTで確認された単純な急性虫垂炎の治療において抗生物質療法とプラセボを比較する試験です。
この試験は現在登録段階にあります。
この新しいランダム化比較試験は、抗生物質療法をプラセボと比較して、疾患の解決における抗生物質療法の役割を評価します。これにより、CTで単純性急性虫垂炎と診断された症例における抗生物質の役割を明らかにすることを目的としています[127]。

もし、将来の研究で、合併症のない急性虫垂炎では、抗生物質治療が経過観察のみを上回る利点がないことが示された場合、抗菌薬の使用削減に大きな影響を与える可能性があります。
これは、特に世界中で抗菌薬耐性が高まるこの時代において、大きなインパクトを与えるでしょう。

まとめ

現在のエビデンスからは、(今後のランダム化比較試験からさらに証拠が得られるまで)、最初に静注で、その後に経口で抗生物質による治療をすることが勧められます。
→非手術治療の場合、患者の臨床状態に基づいて、最初に静注で、その後に経口で抗生物質による治療することが推奨されます。

[QoE:中程度;推奨の強さ:強い; 1B]。

 

合併症のない急性虫垂炎では、抗生物質と比較して、支持療法のみの治療が、同様の治療失敗率、より短い滞在期間およびより低価格な治療費につながり、自然に安全に急性虫垂炎が軽快する可能性があります。
ただし、抗生物質を使用しない対症療法のみという治療方針に対するデータは現状では不十分です
[QoE:中程度;推奨なし]。

参考文献

123.

Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. Antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials comparing appendectomy and non-operative management with antibiotics. Surgeon. 2017;15:303–14.

PubMed Google Scholar

124.

Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29.

PubMed PubMed Central Google Scholar

125.

on behalf of the APPAC study group, Haijanen J, Sippola S, et al. Optimising the antibiotic treatment of uncomplicated acute appendicitis: a protocol for a multicentre randomised clinical trial (APPAC II trial). BMC Surg. 2018;18:117.

Google Scholar

126.

Park HC, Kim MJ, Lee BH. Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis: Antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis. Br J Surg. 2017;104:1785–90.

PubMed CAS Google Scholar

127.

Sippola S, Grönroos J, Sallinen V, et al. A randomised placebo-controlled double-blind multicentre trial comparing antibiotic therapy with placebo in the treatment of uncomplicated acute appendicitis: APPAC III trial study protocol. BMJ Open. 2018;8:e023623.

PubMed PubMed Central Google Scholar

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