腸管の癒着をグレーディング(分類)するPAIとは?

外科

違いが分かることは対策を最適化するのに重要なことです。実は癒着にもグレーディングがあることをご存知でしょうか?

今回は、急性小腸閉塞に関するボローニャガイドラインを参考に、腸閉塞に関連する分類法について学習しましょう。

Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group

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腸閉塞の疫学

小腸閉塞は、大腸・直腸手術、婦人科の腫瘍の手術、小児外科の手術の後に頻発します。 [26],[27] ,[28]
患者の10人に1人は、結腸切除術後3年以内に少なくとも1回の小腸閉塞を発症します。[7]
急性小腸閉塞のための再手術は、4.2〜12.6%小児外科手術後の患者、3.2%の結腸・直腸手術後の患者で発生します。 [29]

小腸閉塞は再発が多い疾患です。非手術治療を受けた患者の12%は1年以内に、20%は5年以内に再入院します。小腸閉塞の手術を受けた場合の再発リスクはわずかに低くなり、1年に8%、5年に16%となります。[30]

癒着の分類

Zühlkeらによる癒着の分類

一般的な手術で最も頻繁に使用される癒着の分類は、Zühlkeらによる癒着スコアです。

Zühlkeらによる癒着の分類

  • Grade 0 癒着なし、もしくは有意ではない癒着
  • Grade 1 フィルム状で、鈍的に容易に剥離できる癒着
  • Grade 2 鈍的に剥離可能だが、時折鋭的剥離を要する、時に血流を伴う癒着
  • Grade 3 明らかな血流を伴う、鋭的にのみ剥離可能な癒着
  • Grade 4 臓器損傷がほぼ不可避なほど強固で、鋭的にしか剥離できない癒着

このスコアは、癒着の粘着性といくつかの形態学的側面に基づいています。
このスコアのメリットは、使いやすく、分類がほとんどの外科医や婦人科医にとって明快なことです。
スコアの主なデメリットは、癒着の程度が測定できないことと、癒着の粘着度が場所によって異なる可能性があることです。

米国不妊学会(AFS)スコア

婦人科手術で最も使用されているグレーディングシステムは、米国不妊学会(AFS)スコア[32]です。このスコアは、小骨盤内の癒着を評価するために設計されています。
右卵巣、右管、左卵巣、左管の4つの部位で、癒着の程度と重症度をスコア化しています。右側と左側のスコアを合計し、最終的なAFSスコアは、合計スコアが低い側のスコアになります(他方は切り捨て)。したがって、AFSスコアが0でも癒着を認めることがあります。
また、このスコアには、観察者間の再現性が 比較的低いという批判もあります[33]。そのため、最近の研究では修正されたAFSが普及しています [34]。

腹膜癒着指数(peritoneal adhesion index:PAI )

ASBOワーキンググループが最近導入したスコアとして、腹膜癒着指数(peritoneal adhesion index:PAI )があります。これは、あらかじめ定義された10の部位の粘着度を1~3(1:フィルム状の鈍的に剥離できる癒着、2:強い癒着で、鋭的剥離が必要、3:とても強固で、血流を伴う癒着で、損傷が避けがたい)の尺度で測定し、1つのスコアに統合したものです(下図)[35]。

PAI 腹膜癒着指数

このスコアは、急性小腸閉塞の術後の回復期間と、癒着剥離中の臓器損傷のリスクを評価できる唯一のスコアです[36]。
これらすべての癒着スコアの限界は、手術的評価を必要とすることです。そのため、手術症例にしか適用できなません。さらに、いずれも癒着関連の合併症の長期的なリスクである「腸閉塞の再発」との相関性が検証されていません。

手術の必要性を予測する分類

急性小腸閉塞の分野における別の分類として、手術の必要性を予測するリスク層別化があります。
Zielinskiは、外科的検査の必要性と相関する3つの放射線学的・臨床的徴候(小腸糞便サインの欠如、腸間膜浮腫、排便の消失)について報告しました。
このスコアは急性小腸閉塞の100例を対象に検証され、手術を必要とするリスクを0.77の一致指数で予測しました[37]。

より精確なモデルは、Baghdadiらによって報告されました。このスコアは、放射線学的所見、敗血症の基準、併存疾患の指標から構成されています。このスコアは評価するにはやや複雑であるものの、351例を対象とした検証研究では、曲線下面積0.80と相関していました [38]。

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