虫垂炎のリスクが低い患者を確実に特定するのに適した臨床スコアリングシステムは?

外科

虫垂炎が疑われる成人の患者に対して、安全に急性虫垂炎が除外できるかという課題に対する文献のシェアです。

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参考文献

Evaluation of appendicitis risk prediction models in adults with suspected appendicitis

背景

急性虫垂炎の正確な診断は困難

急性虫垂炎は世界的に最も一般的な一般外科的救急疾患であるが、その診断は依然として困難である。

特に若い女性では男性よりも幅広い鑑別診断が必要で、それも診断を難しくする。

主な懸念事項は、正常虫垂切除術(組織学的に正常な虫垂を切除する)という形での過剰治療である。診断的腹腔鏡検査のみの場合と比較して、術後の合併症、入院期間、医療費の増加につながる可能性がある。

CTには放射線被曝に関する懸念がある。現代の低線量プロトコルは、診断性能を維持しながら、放射線被曝を低減しているが、それでもゼロにはならない。

虫垂炎の診断を改善するために、ルーチンの臨床リスクのスコアリングが推奨されている。虫垂炎炎症反応(Airs)およびAlvaradoスコアが最も頻繁に推奨されている。

虫垂炎のリスクが低い患者を入院させるべきではないが、診断の不確実性が観察入院を増やし、過剰治療と医療関連のコストを増加させる可能性がある。

虫垂炎のリスクが低いグループを特定することができるような信頼できるリスク予測モデルは、臨床評価を標準化し、患者と医師の意思決定に情報を提供するのに役立つ可能性がある。また、その結果、不要な入院、過剰治療、医療費の削減につながる可能性がある。

研究の目的

広範囲な変化に影響を与えるために、既存のリスク予測モデルが外来管理に適した低リスク患者を特定できるかどうかを評価するために、右下腹部痛を呈する患者を含む前向きな多施設共同研究が開発された。

この研究は、Right Iliac Fossa Treatment (RIFT) Study Group15 からの最初の計画的な分析である。

研究の目的は、急性虫垂炎のリスクが低い英国の若年患者(16~45歳)を特定するための最適なリスク予測モデルを特定することであった。小児と45歳以上の成人は異なる管理経路をたどっており、その後の計画的な分析で対処する計画とされた。

方法

既存のすべての虫垂炎リスク予測モデルを特定するために、系統的な検索が行われた。

モデルは、2017年3月から6月に急性RIFで病院に来院した16~45歳の連続した患者を捕捉した国際的なプロスペクティブコホート研究から得られた英国のデータを用いて検証された。

主要アウトカムは、モデルの特異性(虫垂炎を発症していない患者を正しく低リスクと分類した患者の割合)を最高に達成しつつ、失敗率を5%以下(実際に虫垂炎を発症した低リスクと同定された患者の割合)に維持したことであった。

結果

英国の154の病院で5345人の患者が確認されたが、そのうち3分の2(5345人中3613人、67.6%)は女性であった。

女性は男性(993人中120人、12.1%)に比べて、組織学的に正常な虫垂の摘出手術を受ける可能性が2倍以上高かった(964人中272人、28-2%)(相対リスク2-33、95%c.i.1-92~2-84;P<0-001)。

15の有効なリスク予測モデルのうち、成人虫垂炎スコアが最も良好な成績を示した(カットオフスコア8以下、特異度63.1%、失敗率3.7%)。

虫垂炎炎症反応スコアは男性で最も良好な結果を示した(カットオフスコア2以下、特異度24.7%、失敗率2.4%)。

結論

英国の女性は,外科的介入を行わずに入院するリスクが不釣り合いで,通常の虫垂切除術を行う割合が高かった。

英国で虫垂炎のリスクが低い成人を特定することで、共有された意思決定を支援するためのリスク予測モデルが特定された。

女性では成人虫垂炎スコアが良い結果を示し、男性では、虫垂炎炎症反応(AIR)スコアが良い結果を示した。

コメント

成人虫垂炎スコアも虫垂炎炎症反応スコアも、比較的簡便で、実際の臨床現場でも使いやすいシステムです。

急性虫垂炎のトリアージとしては、Alvaradoスコアが有名ですが、成人では上記の2つのスコアも併用してみるのが良いかもしれません。

注意点としては、確定診断するための研究ではなく、安全に除外診断するための研究だということです。もしもの時の再受診が難しかったり、右下腹部の圧痛があるのか無いのかはっきりしないような認知症患者などでは画像検査を実施することを躊躇すべきではないと思われます。

おまけ

リスクスコアの細かい内容などはこちらの記事も参考にしてください

【ガイドライン】成人の急性虫垂炎疑いに対するスコアリングシステムの意義

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