妊娠中の胆石症の管理

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妊娠中の胆石症の概論

妊娠中の症候性胆石症は一般的である。

急性胆嚢炎は、妊娠中の非妊娠関連疾患による手術適応としては2番目に多く、妊娠1600人に1人の割合で発生する。

妊娠中、エストロゲンの上昇はコレステロールの分泌を増加させる。また、プロゲステロンは胆汁酸の分泌を減少させ、胆嚢の空洞化を遅らせるため、胆汁がコレステロールで過飽和状態になり、胆石形成が起こりやすくなる。

妊娠中の患者3200人を対象としたプロスペクティブな超音波検査研究では、妊娠3期までに8%近くの女性に新たな胆石が確認され、そのうち1.2%が症候性胆石症を発症していた。

これまでの文献はレトロスペクティブな症例シリーズや報告に限られており、それぞれ管理戦略が異なっている。

100万人以上の妊娠を含む最大規模の集団ベースの研究では、胆石疾患を有する女性の87.3%が手術をせずに保存的に管理されていた。

妊娠中の胆石症の検査

胆石を持つ妊婦のほとんどは無症状である。これは、腹部画像検査で偶然に胆石が発見されることを意味する。無症状の患者には、それ以上の評価や介入は必要ない。

症候性胆石症は、妊娠中の女性と非妊娠中の女性で同様の症状を呈し、典型的には胆道疝痛-食後の胃上腹部痛または右上腹部痛を伴う。妊娠中の腹痛の最も一般的な原因はやはり妊娠に関連した疾患である。そのため、妊娠に関連した疾患はまず除外すべきである。

非妊娠関連疾患の原因の評価には、全血球数、トランスアミナーゼ値、総ビリルビン値、血清アミラーゼ値、リパーゼ値などの臨床検査が含まれるべきである。

妊娠の状態にかかわらず、超音波検査は胆道症状が疑われる場合の第一選択の画像診断法である。超音波検査は、胆泥や胆石を検出するのに最も有用で感度の高い検査であり、2mm程度の小さなものでも検出できる。胆石(胆嚢結石)の検出にはほぼ100%の感度を有し、急性胆嚢炎の徴候の検出には95%の感度と特異度を有している。

超音波検査は、総胆管結石の診断においては感度が低い。超音波検査での胆道拡張、肝機能検査での異常、膵炎が疑われる場合には、さらなる検査法を用いるべきである。

妊娠中の磁気共鳴胆管膵検査(MRCP)の使用に関するガイドラインは公表されていないが、妊娠中の磁気共鳴画像(MRI)の安全性を考えると、磁気共鳴胆管膵検査(MRCP)も安全である可能性が高い。

症状のある胆管結石症に対しては、内視鏡的逆行性胆管膵管造影術(ERCP)に続いて括約筋切開術(EST)と結石摘出術を行うことも安全であると考えられる。内視鏡的逆行性胆管膵管造影術(ERCP)は透視を併用するが、その有効線量の中央値は2~12mGyであり、胎児に対する決定論的な放射線の影響を考慮した場合よりもはるかに低い線量である。

妊娠中の胆石症の治療方針

症状のある胆石症の妊婦は入院して観察し、外科的診察を受けるべきである。

単純な胆石による症状(胆道疝痛など)に対しては、腸管安静、点滴による水分補給、疼痛コントロールなどの保存的管理を最初に試みることができる。

非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は、胎児に悪影響を及ぼす可能性があるため、妊娠中は一般的に避けるべきである。その代わりとして、オピオイドが使用されることが多い。

保存的管理が効かない胆道疝痛の症例では、胆嚢摘出術を行うべきである。症状の再発とその後の入院のリスクは高い。その頻度は、研究にもよるが38~72%である。さらに、再発時には以前のエピソードよりも重症化することが多く、急性胆嚢炎、胆管結石症、胆石膵炎などの複雑な胆石疾患への進行率は27%と報告されている 。

600例の腹腔鏡下胆嚢摘出術を対象としたシステマティックレビューでは、胆石疾患を合併している場合、約20%の症例で早産になり、10%から60%の症例で胎児喪失に至ると報告されている。胆石疾患で入院した4万人の妊婦の退院データを横断的に分析したところ、胆嚢摘出術を受けた人は受けなかった人に比べて、母体の合併症率(4.3% vs 16.5%)と胎児の合併症率(5.8% vs 16.5%)が有意に低かった。最近のレトロスペクティブレビューでは、第3期の早産率が高いことが示唆されているが、多くのエビデンスから、複雑な胆石疾患を持つ妊婦は期に関係なく胆嚢摘出術を受けるべきであることが示されている。

妊娠中の胆石症の外科的治療

腹腔鏡下での外科的アプローチが推奨される。ただし、それが外科的に困難な症例には開腹胆嚢摘出術への転換が行われる。胆嚢摘出術を受けた664人の妊婦を対象とした研究では、腹腔鏡下手術の方が手術時間の短縮、入院期間の短縮、術後合併症の発生が少ないことが示されている。さらに、最新の研究では、胆石疾患に対する開腹手術と比較して、腹腔鏡下手術の方が母体や胎児の転帰率が低いことが示されている。米国消化器内視鏡外科学会(SAGES:The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)は、妊娠中の胆石疾患患者には、時期に関係なく、腹腔鏡下胆嚢摘出術を選択する治療法として推奨している。

胎児が生存可能であると考えられるときに手術が計画されている場合には、可能性は低いが早産の必要性がある場合に備えて、産科の専門家が関与し、胎児の利益のために副腎皮質ステロイドを投与すべきである。

胎児心拍数モニタリングは、母体の姿勢・体位、心肺管理、または胎児を娩出するための決定を支援することがある。

胎児が早産であれば、処置の前後を通じてドップラー聴診で胎児心拍数を取得することが一般的に十分可能である。

現在使用されている麻酔薬は、どの妊娠週数でも、標準濃度で使用した場合に催奇形性を示すという証拠はない。

まとめ

症候性胆石症を有する妊婦では、複雑な胆石症への進行が母体および胎児の転帰の最大の危険因子である。

(急性胆嚢炎などの)複雑な胆石による症状を呈している、またはそのような状態へと進行している患者に対しては、母体および胎児に悪影響を及ぼすリスクが高くなるため、腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施するべきである。

「外科的介入」と「妊婦管理の潜在的リスク」のバランスを考慮すると、合併症を伴わない再発性胆石症の患者にも胆嚢摘出術は推奨される。

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参考文献

Management of Gallstone Disease During Pregnancy

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