癒着性小腸閉塞の管理(手術およびnon-operative management)

外科
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腸閉塞に遭遇した際、手術なのか非手術なのかの判断が最も悩ましいポイントだと思われます。

今回は、その辺りのことに関して、癒着性小腸閉塞に関するボローニャガイドラインを参考に、学習しましょう。

Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group

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初期診療での意思決定

癒着性小腸閉塞を有する患者では、腹膜炎、絞扼、腸虚血の徴候がない限り、非手術的管理を常に試みるべきです[71]。手術的治療後の再発リスクはわずかに低いものの、これは外科的アプローチを第一選択にする理由にはなりません。緊急外科手術による合併症率は高いからです。とくに、腸損傷のリスクがかなり高く、外科的治療は術後のQOLを著しく低下させる可能性があります [1, 72, 73, 74]。

非手術的管理

非手術的管理の基本は、nil per os ( nothing through mouth:絶飲食) と経鼻胃管またはイレウス管による減圧です。
非手術的管理は癒着性小腸閉塞患者の約70-90%に有効です[1, 75, 76]。

イレウス管か経鼻胃管か

イレウス管や経鼻胃管の使用については、文献でも議論があります。
ある古い試験では、経鼻胃管とイレウス管の間に治療失敗率に有意な差は認められませんでした[77]。
より最近の試験では、186人の患者が、新たに設計されたトリプルルーメンのイレウス管と経鼻胃管の間にランダムに割り付けられました。この試験では、治療失敗率が、経鼻胃管群が53.3%であったのに対し、イレウス管群では10.4%であり、イレウス管の方がより効果的であるように思われました [78]。ただし、経鼻胃管群の治療失敗率が他の文献から予想されるよりもはるかに高いため、この試験の結果は慎重に解釈されるべきです。
また、イレウス管の欠点として、内視鏡的に留置する必要があることが挙げられます。
非手術時の管理には、さらに体液蘇生、電解質の補正、栄養補給、誤嚥の予防などが含まれます。

非手術的管理で経過観察できる期間

非手術的管理が試される期間については議論の余地があります。
いくつかのレトロスペクティブシリーズおよびデータベースは、手術の遅れが罹患率および死亡率を増加させることを示しています [30, 71, 79, 80]。
非手術治療の最適な期間に関するエビデンスはないものの、ほとんどの報告では、72時間が安全で適切であると考えています [11, 58, 76, 79, 80]。しかし、減圧チューブからの多量の排液が持続するものの、他に臨床的な悪化の兆候がない症例において、72時間以上の非手術治療を継続することはいまだに議論の対象となっています。
小腸閉塞患者における一般的な合併症は、腎障害を伴う脱水、電解質異常、栄養失調、誤嚥です。

手術治療

開腹か腹腔鏡か

歴史的には、癒着性小腸閉塞の標準的な治療法として、開腹手術が行われてきました。しかし近年では、腹腔鏡下手術が導入されています。腹腔鏡手術の潜在的な利点としては、癒着(再)形成が少ない、排便の早期復帰、術後疼痛の軽減、在院期間の短縮などが挙げられます[81,82,83]。
14件の非ランダム化研究を対象とした最近のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、腹腔鏡下での癒着剥離は、合併症率、院内死亡率、手術部位感染症のリスクを減少させることが示されました[84]。しかし、これらのシリーズでは、主に重症度の低い症例を腹腔鏡下手術に振り分けているため、選択バイアスが強いことに注意が必要です。
外科医を対象としたアンケートでは、回答者の60%が癒着性小腸閉塞に対する腹腔鏡下癒着剥離術を行ったことがあると回答していますが、回答者のうちの半数は15%以下の症例で適用したのみでした[11]。

癒着性小腸閉塞に対して腹腔鏡下手術は一部の患者には有益であるかもしれないものの、外科医は腹腔鏡下手術の候補者を慎重に選択すべきです。
非常に狭い場所で、複数の複雑な癒着がある場合の腹腔鏡は、腸管穿孔や穿孔の診断が遅れるなどの重篤な合併症のリスクを高める可能性があります[85, 86]。
実際、いくつかの著者は、癒着性小腸閉塞に対して腹腔鏡下癒着剥離術を行った患者の6.3~26.9%に腸損傷を認めたと報告しています[87,88,89]。
最近の集団ベースの研究では、腹腔鏡下手術では腸切除の頻度が有意に高くなりました。腸管切除の発生率は、腹腔鏡手術対開腹手術で53.5対43.4%でした[90]。
Farinellaらは、癒着性小腸閉塞の腹腔鏡治療成功の予測因子は以下の通りであると報告しています。

  1. 開腹の既往が2回以下
  2. 既往歴に手術として虫垂切除術がある
  3. 過去に正中切開を行ったことがない
  4. 癒着バンドが1本である

[91]。
また、以前に放射線治療を受けたことのある患者では、腹腔鏡下での癒着剥離は、より困難です[92]。

癒着性小腸閉塞の手術における、腹腔鏡下手術の役割に関する、より説得力のあるエビデンスは、現在進行中の無作為化試験から得られると思われ、現在報告が待ち望まれています[93]。この試験では、単純な単一バンドの癒着が予想される候補者を選択するために、厳格な包含基準と除外基準が用いられています。

まとめ

非手術時の管理

腹膜炎、絞扼、腸虚血の徴候がない限り、癒着性小腸閉塞のすべての患者に非術式的な管理を試みることが推奨されます。
最適な非手術期間に関するエビデンスはないものの、72時間が安全で適切であると考えてられています。

手術管理

腹腔鏡手術が導入されることで、癒着性小腸閉塞の手術の合併症率を低下させる可能性があります。
しかし、癒着性小腸閉塞に対する腹腔鏡手術では腸管損傷のリスクが高いと考えられています。そのため、腹腔鏡手術を受ける患者の選択には注意が必要です。

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