急性虫垂炎の開腹手術と腹腔鏡手術の比較【ガイドライン】

外科

成人および小児の急性虫垂炎に対して、腹腔鏡下虫垂切除術は開腹虫垂切除術と比較して優れた結果をもたらすのでしょうか?

今回はこの辺りの疑問について、エルサレムガイドラインを参考に見ていきたいと思います。

Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines

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成人

合併症・痛み・手術時間・入院期間などの比較

腹腔鏡下虫垂切除術(LA)と開腹虫垂切除術(OA)を比較したRCTの系統的レビューでは、急性虫垂炎の腹腔鏡下アプローチは、多くの場合、手術時間が長く、手術費用が高くなると報告されています。
一方で、術後の痛みが少なく、入院期間が短くなり、仕事復帰と身体活動が元に戻るのも早くなります[137]。
さらに、腹腔鏡は、病院と社会全体のコストを下げ[138]、美容的に優れ、術後合併症(特に手術部位感染)を大幅に減少させます。

腹腔鏡と開腹の比較に関する2018年のコクランレビューでは、腹腔鏡後では腹腔内膿瘍の発生率が高かったものの、初日の疼痛強度、手術部位感染、入院期間、通常の活動に戻るまでの時間において開腹より優れていました[139]。

Jaschinski らによるメタレビューでは、9つの系統的レビューとメタ分析(すべて中程度から高品質)が検討されました。
プールされた手術時間は開腹で7.6〜18.3分短縮されました。
術後1日目の疼痛スコアは、腹腔鏡の方が3件中2件のレビューで低くなりました。
腹腔内膿瘍のリスクは、6つのメタ分析の半分で腹腔鏡の方が高くなりました。
すべてのレビューでプールされた手術部位感染の発生率は腹腔鏡の方が低くなりました。
腹腔鏡は、8つのメタ分析のうち7つで、入院期間を0.16〜1.13日に短縮しました[14]。

やはり腹腔鏡では腹腔内膿瘍が多いのか?

術後の腹腔内膿瘍に関するエビデンスは、ここ10年間で変化しました。
鵜飼らによる累積メタ分析では、腹腔内膿瘍を扱った51件の試験のうち、2001年までに公​​開された試験は、開腹が優れた結果でした。
しかし、開腹を支持するエフェクトサイズは2001年以降に消え始め、全体の累積ORが1.32(95%CI 0.84–2.10)というわずかな差になりました[140]。

腹腔鏡は、Athanasiouらによるメタ分析で実証されているように、複雑性急性虫垂炎でも開腹と比較して合併症の発生が減るようです。
プールされた分析では、腹腔鏡は手術部位感染が著しく少なく、経口摂取までの時間が短縮され、入院期間も短縮されました。
また、腹腔内膿瘍の発生に有意差はありませんでした。
腹腔鏡の手術時間は長くなりましたが、RCTのサブグループ解析では統計学的有意差はありませんでした[141]。

小児

急性虫垂炎への腹腔鏡アプローチは、子供たちにとっても安全で効果的であるようです。

合併症・痛み・手術時間・入院期間などの比較

Zhangらは、小児集団の穿孔急性虫垂炎に対するさまざまな外科的処置の影響を比較する9つの研究のメタ分析を実施し、腹腔鏡が手術部位感染および腸閉塞の発生率の低下と関連していると報告しました。
腹腔内膿瘍の発生率は開腹よりも高くなりました[142 ]。

Yuらは、2つのRCTと14の後方視的コホート研究のメタ分析を実施しました。
複雑性急性虫垂炎の腹腔鏡手術が、術後腹腔内膿瘍の発生率を増加させることなく(OR 0.28; 95%CI 0.25–0.31)、むしろ減少することを示しました(OR 0.79; 95%CI 0.45〜1.34)
その結果、腹腔鏡グループの手術時間は開腹グループの手術時間よりも長くなりました(WMD 13.78、95%CI 8.99–18.57)。
また、腹腔鏡の入院期間は大幅に短くなりました(WMD-2.47、95)。 %CI-3.75〜-1.19)
さらに、経口摂取再開までの時間は腹腔鏡の方が開腹よりも短くなりました(WMD-0.88、95%CI-1.20〜-0.55)[15]。

まとめ

腹腔鏡下虫垂切除術は、

  • 痛みの軽減
  • 手術部位感染の発生率の低下
  • 入院期間の短縮
  • 日常生活への早期復帰
  • 医療コスト
  • 生活の質

において、開腹虫垂切除術よりも優れています。
腹腔鏡で腹腔内膿瘍が多かったというのは過去のことになりつつあるようです。
→腹腔鏡機器と技能が利用可能な場合、合併症のない急性虫垂炎と複雑性急性虫垂炎の両方に対して、開腹虫垂切除術よりも好ましいアプローチとして、腹腔鏡下虫垂切除術が推奨されます
[QoE:High;推奨の強さ:強い; 1A]。

 

腹腔鏡下虫垂切除術は、小児においても、術後疼痛の低下、SSIの発生率の低下、および子供の生活の質の向上につながります。

→腹腔鏡機器と専門知識が利用可能な場合、小児でも、腹腔鏡下虫垂切除術を開腹虫垂切除術よりも優先することが推奨されます
[QoE:中程度。推奨の強さ:強い; 1B]。

参考文献

15.

Yu M-C, Feng Y, Wang W, et al. Is laparoscopic appendectomy feasible for complicated appendicitis ?A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017;40:187–97.

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Jaschinski T, Sauerland S, Lefering R, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. In: The Cochrane Collaboration, editor. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester: Wiley. p. CD001546.

140.

Ukai T, Shikata S, Takeda H, et al. Evidence of surgical outcomes fluctuates over time: results from a cumulative meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis. BMC Gastroenterol. 2016;16:37.

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Athanasiou CD, Robinson J, Yiasemidou M, et al. Laparoscopic vs open approach for transverse colon cancer. A systematic review and meta-analysis of short and long term outcomes. Int J Surg. 2017;41:78–85.

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Zhang S, Du T, Jiang X, et al. Laparoscopic appendectomy in children with perforated appendicitis: a meta-analysis. Surg Laparos Endo Percutaneous Techniques. 2017;27:262–6.

Google Scholar

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