癒着性小腸閉塞の予防のための推奨事項

外科

癒着性腸閉塞は非常に頻度の多い術後合併症のひとつです。これを予防することは、患者さんにも医療者にも財政にとっても大きなメリットになります。

癒着を予防するためにはどのようなことに留意すれば良いのでしょうか?

今回は、癒着性小腸閉塞に関するボローニャガイドラインを参考に、学習しましょう。

Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group

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手術手技

腹腔鏡

腹腔鏡手術は癒着形成と癒着性小腸閉塞のリスクを軽減すると考えられていることが多いです。
コホート研究のシステマティックレビューでは、癒着性小腸閉塞の再手術の発生率は腹腔鏡手術後で1.4(95%CI 1.0~1.8%)、開腹手術後で3.8%(95%CI 3.1~4.4%)でした。しかし、手術の種類と適応症には差がありました[1]。
大腸手術後の小腸閉塞に関する最近のメタアナリシスでは、腹腔鏡手術後の癒着性小腸閉塞発症率は開腹後の大腸手術後に比べてやや低くなりました(OR 0.62、95% CI 0.54~0.72)。しかし、このレビューに含まれた3つのランダム化試験では有意差は認められませんでした(OR 0.50、95%CI 0.20~1.2)[39]。

まとめると、腹腔鏡検査後に癒着性小腸閉塞の発生率が低下するというエビデンスがあります。
しかし、手術の種類や適応症を補正した場合、その効果は小さいように思われます。
このように、腹腔鏡による(大腸)手術は、癒着性小腸閉塞を防ぐための完全な解決策ではないと思われます。

異物反応

手術手技の他の多くの側面が癒着形成と関連していますが、癒着性小腸閉塞の発生率への影響に関する疫学的データはほとんどありません。それにもかかわらず、癒着形成を悪化させるいくつかの重要な危険因子は考慮に値します。
最も重要な危険因子の一つは、異物反応です。例えば、デンプン粉をまぶした手袋の使用や、腹壁再建に使用されるメッシュの使用です。 [40, 41]

エネルギーデバイスの選択

エネルギーデバイスの選択も癒着形成に影響を与える可能性があります。腹膜損傷は、モノポーラ電気メスと比較して、バイポーラ電極や超音波凝固切開装置では少なくなります [42, 43]。
動物データではあるものの、抗生物質、特にメトロニダゾールの全身的および腹腔内投与の両方が、敗血症状態での癒着形成を減少させることを示唆しています [44, 45]。

癒着防止剤

癒着防止剤は、癒着形成を効果的に抑制することができる素材です。
癒着防止剤は、固体膜、ゲル、液体など、いくつかの形態で製造されています。
この癒着防止剤の背景にある概念は、このバリアは炎症および創傷治癒を積極的に妨害しないということです。むしろ、バリアは腹膜の傷ついた表面を分離するスペーサーの役割を果たし、最終的に癒着につながる線溶性の癒着を形成することなく治癒することを可能にします。この目的のために、このようなバリア素材は、理想的には、ヒトの免疫系に対して不活性であり、ゆっくりと分解される必要があります。

ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロース製の癒着防止剤(セプラフィルム®️)は、大腸肛門外科手術における癒着性小腸閉塞の再手術の発生率を減少させることができるという中程度のエビデンスがあります。
大腸手術を受けた1132人の患者が参加した3つの試験において、ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロースは、癒着性小腸閉塞に対する再手術の発生率を減少させました(RR 0.49、95%CI 0.28-0.88)[46,47,48]。このようなバリアの使用は、開腹大腸手術において費用対効果が高いと思われます[49]。
一般的に使用されている癒着バリアの概要とその有効性は下記の通りです。

セプラフィルム®︎

ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロース
開腹手術に最も適した個体バリアです。腹腔鏡下での使用も可能とされています。
一般外科と婦人科手術の両方の研究があります。
癒着性小腸閉塞に対する再手術のリスクと同様に、癒着の形成を減少させる効果があります(相対リスク0.49、95%CI 0.28~0.88)

インターシード®︎

酸化再生セルロース
開放手術に適した固体バリアです。
婦人科手術でのみ研究されています。
癒着形成の発生率を低下させる効果があります。(相対リスク 0.51, 95% CI 0.31-0.86)
術後の癒着製小腸閉塞のリスクに関する研究はありません。

アダプト®︎

イコデキストリン
開腹手術でも腹腔鏡手術でも使用しやすい液体バリアです。
一般外科、婦人科手術ともに安全性の高いエビデンスを残しています。
1件の試験で癒着性小腸閉塞の手術後の再発を抑制する効果を示しました(相対リスク0.20、95%CI 0.04~0.88)

スプレーシールド®︎、スプレーゲル®︎

ポリエチレングリコール
開腹手術でも腹腔鏡手術でも使用しやすいジェルバリアです。
一般外科、婦人科ともに癒着スコアを減少させるという報告があります。
相対的に研究数が少なく小規模で、長期的な癒着関連合併症への影響は記載されていません。

二次予防

癒着防止剤は、癒着性小腸閉塞の外科的治療後の再発防止にも有用であると考えられます。
癒着防止剤を用いた1件の無作為化比較試験では、癒着性小腸閉塞の手術を受けた患者を対象としていました[20]。この試験では、患者は液状4%のイコデキストリンの癒着防止剤を使用するか、癒着防止剤を使用しない標準的な手術治療に無作為に割り付けられました。平均追跡期間41.4ヵ月の後の癒着性小腸閉塞の再発率は、イコデキストリン群で2.19%(2/91)であったのに対し、対照群では11.11%(10/90)でした(p < 0.05)[20]。
この試験では、開腹手術で癒着性小腸閉塞の治療を受けた患者に癒着防止剤を使用しました。しかし、イコデキストリンは、液状なので、腹腔鏡下手術でも使用可能です。
イコデキストリンを用いた他の試験では、実際には癒着の再形成を防止するための最も強力なバリアではないかもしれないことが示されています。ただし、癒着の再形成の予防は、一般的に新規の癒着の防止よりも困難であると言われています[50]。
イコデキストリンの使用に有利な理由は、その低コストと安全性の高さです[51]。
他の試験の結果から、ヒアルロン酸カルボキシメチルセルロース(セプラフィルム®︎)の方がより効果的かもしれませんが、セプラフィルムは腹腔鏡手術では実用的ではないことが示唆されています[46,47,48,52]。

まとめ

癒着と関連する合併症の予防の主な原則は、

  • 手術中のダメージを最小限に抑えること
  • 癒着形成を減らすための素材の使用

です。

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